Cabinet Assurances Saccone
 

Civilité / Civility *

Nom / Last Name *

Prénom / First Name *

Société / Company 

Adresse / Adress 

Code Postal / Zip Code 

Ville / City 

Téléphone / Phone *

Email *

 

Formulaires / Forms *

 Formulaire Auto - Moto / Quote form Auto - Moto
 Formulaire Santé / Health form
 Formulaire Habitation / form Estimate Houseold
 Formulaire Plaisance / Yachting Form
 
FORMULAIRE DEVIS AUTO / MOTO - QUOTE FORM AUTO / MOTO
auto-moto
 
CONDUCTEUR / DRIVER

Nom Prénom / Full Name 

Profession 

Date de naissance / Date of Birth 

Situation de famille / Family situation 

Sexe / Sex 

Conduite exclusive / Conduct Exclusive 

Usage / Purpose 

Date de permis / Date of driving license 

Catégorie / Category 

 
VEHICULE/VEHICLE

Marque / Brand 

Modèle / Model 

Version 

Puissance fiscale/ Fiscal Power  

Genre / Make 

Carburant / Fuel  

Type Mine  

Valeur neuve / New value  

Registration 

1ère mise en circulation / 1st putting into circulation 

Titulaire de la carte grise / Holder of registration  

Carte grise établi le / 1st Registration birth date 

Lien de parenté avec le souscripteur
Relationship with the Subscriber 

Lieu de garage / Garage location  

Mode de garage habituel la nuit / Mode garage at night  

Moyen de protection / Means of protection  

 
COEFFICIENT BONUS / MALUS

Bonus / Malus 

Si coefficient 0.50 depuis combien déannées
If coefficient 0.50 for how many years

 
DIVERS

Kms par an / Kms per year 

 - de 8000Kms + de 8000Kms

Mode d’achat / Method of purchase 

 
FORMULES / FORMS
F1 : Responsabilité Civile + Protection Juridique + Assistance + Individuelle Conducteur
Liability + Legal Protection + Assistance + Individual Driver

F2 : F1 + Vol et Incendie + Bris de glace / F1 + Theft and Fire + Glass breakage

F3 : F2 + DTA (Tous Risques) / F2 + DTA (All Risks)

Formules / Forms 

 F1 F2 F3
 
AUTRE CONDUCTEUR HABITUEL / OTHER USUAL DRIVER

Nom / Last Name 

Profession 

Date de naissance / Date of Birth 

Bonus / Malus 

Date de permis / Date of driving license 

 
ANTECEDENT AU COURS DES 36 DERNIER MOIS / HISTORY OVER THE LAST 36 MONTHS
Suspension supérieure à 2 mois ou annulation du permis de conduire à la suite d'un accident ou d'une
infraction au code de la route sauf celles relatives au stationnement / Suspension over 2 months or
cancellation of driving license as a result of an accident or a crime to traffic, except those relating to parking

Sinistre / Disaster 

 oui non
Résiliation pour sinistre, non paiement de prime avec récidive ou déclaration inexacte, nullité ou règle
proportionnelle
concernant un contrat d’assurance automobile / Termination for loss, non-payment
of premium with recurrence or misrepresentation, rescission or proportional rule for a motor
insurance contract.

Résiliation / Cancellation 

 oui non

Nombre de sinistres corporels responsables
Number of claims body responsible 

Nombre de sinistres matériels responsables
Number of material responsible 

Nbre de sinistres vol ou de tentative
Number of claims of theft or attempt 

Nombre de sinistres non responsables
Number of claims not responsible 

Nombre de sinistres incendie, Bris de glaces
ou dommages de stationnement
Number of claims fire, broken windows or damage of parking.

Nombre de sinistres
Number of claims 

Autres déclarations / Other statements 

 
FORMULAIRE SANTE / HEALTH FORM
Santé
 
ADHERENT

Nom Prénom / Full Name 

Date de naissance / Date of Birth 

Code Postal / Zip Code 

Régime / Social Security 

 
CONJOINT / JOINT SCHEME

Date de naissance / Date of Birth 

Régime / Social Security 

 
Enfant(s) et adulte(s) supplémentaire(s) / Child(ren) and Adult(s) additional

Nombre déenfant(s) de moins de 21 ans
Number of child(ren) under 21 years 

Nombre déadulte(s) de plus de 21ans
Number of adult(s) over 21ans 

 
FORMULAIRE HABITATION / FORM ESTIMATE HOUSEHOLD
Habitation
 

Qualité / Quality

Adresse du risque si différente / Address risk if different 

Antécédent / History 

Nombre de sinistres dans les 24 derniers mois
Number of claims in the last 24 

Dont Vol / Robbery 

Dont Bris de glaces / Glass breakage 

Dont Dégâts des eaux / Water damage 

Interruption pour cause de résiliation par le précédent assureur
Interruption due to cancellation by the previous insurer

Résiliation / Cancellation 

 
Résidence

Type de résidence / Type of residence 

Si appartement / If apartment 

Durée d’inhabitation / Duration of indwelling 

Capital mobilier déclaré / Capital of declared furniture 

Dont Objet de valeur / Value article 

Dont Bijoux / Jewellry 

 
Pieces principales / Main room

Nombre de pièces de 9m2 à 40m2
Number of Rooms from 9m2 to 40m2 

Des pièces supérieures à 40m2
Number of rooms more than 40m2 

Véranda / Veranda ( si oui superficie / if yes superficy)  

 
FORMULAIRE DE DEVIS PLAISANCE
Habitation
 
Coque / Hull

Constructeur / Builder 

Modèle / Model 

Nom du bateau / Name of the boat 

Année de construction / Year of construction 

Expertise 

 Oui / Yes Non / No

Port d’attache / Homeport 

Pavillon / Flag 

Usage du bateau / Use of the boat 

Options 

Zone de navigation / Navigation area 

 
Motorisation principale / Main engine

Marque moteur / Engine brand 

Type de moteur / Engine type 

 Inboard Outboard

Nombre de moteur / How many engine 

Année de construction / Year of construction 

Combustible / Fue

 Essence / Gas Diesel

Puissance moteur / Engine power (cv) 

 
Remorque / Tailer

Marque / Brand 

Année / Year 

Modèle / Model 

Valeur / Value 

 
Valeur Assurance / Insurance value
Coque, appareil, accessoires, annexes hors remorque
Hull, equipment, annexes outside trailer

Valeur / Value 

 
Sinistralité / Claims

Quel est votre assureur actuel
Who is your current insurer 

Nbre de sinistres les 36 derniers mois
Number of loss in the last 36 months 

 
Avez vous eu un contrat résilié par une compagnie
dans les 36 derniers mois / Have you had a contract
terminated by a company in the last 36 months

Motif si précédent contrat resilié
Because if precedent contract terminated 

 
 
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